SYOK DALAM MATERNITAS

SYOK DALAM MATERNITAS

PENGERTIAN

Merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ- organ vital. Syok merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa dan membutuhkan tindakan segera dan intensif .

PENYEBAB

Penyebab syok pada kasus gawat darurat obstetric biasanya adalah perdarahan (syok hipovolemik), sepsis (syok septic), gagal jantung (syok kardiogenik), rasa nyeri (syok neurogenik), alergi (syok anafilaktik).

Curigai atau antisipasi syok. jika terdapat satu atau lebih kondisi berikut ini:

1.       Perdarahan pada awal kehamilan (seperti abortus, kehamilan ektopik atau mola)

2.       Perdarahan pada akhir kehamilan atau persalian (seperti plasenta previa, solusio plasenta, ruptura uteri)

3.       Perdarahan setelah melahirkan (seperti ruptura uteri, atonea uteri, robekan jalan lahir, plasenta yang tertinggal)

4.       Infeksi (seperti pada abortus yang tidak aman atau abortus septic, amnionitis, metritis, pielonefritis)

5.       Trauma (seperti perlukaan pada uterus atau usus selama proses abortus, rupture uteri, robekan jalan lahir)

TANDA DAN GEJALA

Diagnosis syok jika terapat tanda atau gejala berikut:

1.       Tekanan darah yang rendah ( sistolik kurang dari 90 mmHg)

2.       Tekanan darah yang rendah (sistolik kurang dari 90 mmhg).

Tanda dan gejala lain dari syok meliputi:

1.       Pucat ( khususnya pada kelopak mata bagian dalam, telapak tangan ,atau sekitar mulut )

2.       Keringat  atau kulit yang terasa dingin dan lembab

3.       Pernapasan yang cepat (30 kali per menit atau lebih)

4.       Gelisah, bingung,atau hilangnya kesadaran.

5.       Urin yang sedikit (kurang dari 30 ml per jam).

PENANGANAN

4.1 Prinsip dasar penanganan syok

1)  Tujuan utama pengobatan syok ialah melakukan penanganan  awal dan khusus untuk:

a.       Menstabilkan kondisi pasien,

b.       Memperbaiki volume cairan sirkulsi darah,

c.        Mengevisiensikan sistem sirkulasi darah.

2) Setelah pasien stabiltentukan penyebab syok

4.2 Penanganan awal

1.       MINTALAH BANTUAN segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat

2.       Lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum ibu dan harus dipastikan bahwa jalan napas bebas

3.       Pantau tanda vital (nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu tubuh)

4.       Baringkan ibu tersebut dalam posisi miring untuk meminimalkan resiko terjadinya aspirasi jika ia muntah dan untuk memastikan jalan nafasnya tebuka

5.       Jagalah ibu tersebut tetaphangat tetapi jangan terlalu panas karena hal ini akan menambah sirkulasi perifernya dan mengurangi aliran darah ke organ vitalnya

6.       Naikkan kaki untuk menambah jumlah darah yang kembali ke jantung (jika memungkinkan tinggikan tempat tidur pada bagian kaki

4.3 Penanganan khusus

    Mulailah infuse intra vena (2 jika memungkinkan) dengan menggunakan kanula atau jarum terbesar (no 16 atau ukuran terbesar yang tersedia). Darah diambil sebelum pemberian cairan infus untuk pemeriksaan golongan darah dan uji kecocokan (cross match), pemeriksaan hemoklobin ,dan hematokrit. Jika memungkinkan pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit, ureum, kreatinin, ph darah dan elektrolit, faalhemostatis , dan uji pembekuan. Uji pembekuan sederhana bisadilakukan  (lihat bagian bawah ):

       Segerah berikan cairan infuse (garam fisiologik atau ringer laktat) awalnya dengan kecepa tan 1 liter dalam 15-20 menit:

Catatan: hindari penggunaan pengganti plasma (sperti dekstran). Belum terdapat  bukti bahwa pengganti plasma lebih baik jika dibadingkan dengan garam fisiologik pada resuli sasi ibu yang mengalami syok dan dakstran dalamjumlah banyak dapat berbahaya .

       Berikan paling sedikit  2 liter cairan ini pada  1 jam pertama. Jumlah ini melebihi cairan yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan cairan yang sedang berjalan;

       Setelah kehilangan cairan dikoreksi, pemberian cairan infus dipertahankan dalam kecepatan  1 liter per 6-8 jam.

Catatan: infuse dengan kecepatan yang lebih tinggi mungkin ibutuhkan dalam pelak sanaan syok akibat perdarahan.usahakan untuk mengganti 2-3 kali lipat jumlah cairan yang diperkirahkan hilang .

Jangan berikan cairan melalui mulut pada ibu yang mengalami syok

1.       Jika vena perifer tidak dapat dikanulasi, lakukan venous cut-down.

2.       Pantau terus tanda- tanda vital (setiap 15 menit) dan darah yang hilang. Apabila kondisi pasien membaik hati- hati agar tidak  berlebihan member cairan. Nafas pendek dan pipi bengkak merupakan kemungkinan tanda kelebihan pemberian cairan.

3.       Lakukan kateterisasi kandung kemih dan pantau cairan yang masuk dan jumlah urin yang keluar produksi urin harus diukur dan dicatat.

4.       Berikan oksigen dengan kecepatan 6- 8 liter permenit dengan sungkup atau kanula hidung.

4.4 Uji masa pembekuan sederhana

1.       Nilai status pembekuan dengan menggunakan uji pembekuan sederhana

2.       Ambil 2 ml darah vena ke dalam tabung reaksi kaca yang bersih, kecil dan kering (kira- kira 10 mm x 75 mm)

3.       Pegang tabung tersebut dalam genggaman anda untuk menjaganya tetap hangat (kurang lebih 37 C)

4.       Setelah 4 menit ketuk tabung secara perlahan untuk melihat apakah pembekuan sudah terbentuk kemudian ketuk setiap menit sampai darah membeku dan tabung dapat dibalik

5.       Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopathi

KET:

A.   Palpasi dan lokasi vena

B.   Lakukan anestasia local secara infiltrasi pada kulit

C.   Buat insisi transversa sepanjang 2 cm

D.   Perlihatkan vena

E.   Masukkan benang secara longgar pada ujung proksimal dan distal vena

F.   Buat insisi kecil pada vena

G.  Masukkan kanula ke dalam vena

H.   Ikat bagian atas benang untuk mempertahankan kanula

I.     Tutup luka

J.    Fiksasi kanula dengan jahitan

PENENTUAN DAN PENANGANAN PENYEBAB SYOK

Tentukan penyebab syok setelah ibu tersebut stabil keadaannya.

1 Syok perdarahan

Jika perdarahan hebat dicurigai sebagai penyebab syok :

1.       Ambil langkah-langkah secara berurutan untuk mengehentikan perdarahan (seperti oksitosin, massase uterus, kompresi bimanual, kompresi aorta, persiapan untuk tindakan pembedahan)

2.       Transfusi sesegera mungkin untuk mengganti kehilangan darah. Pada kasus syok karena perdarahan, transfusi darah dibutuhkan jika Hb < 8 g %. Biasanya darah yang diberikan ialah darah segar yang baru diambil dari donor darah.

3.       Tentukan penyebab perdarahan dan tata laksana :

1)    Jika perdarahan terjadi pada 22 mingggu pertama kehamilan, curigai abortus, kehanilan ektopik atau mola.

2)    Jika perdarahan terjadi setelah 22 minggu atau pada saat persalinan tetapi sebelum melahirkan, curigai plasenta previa, solusio plasenta, atau robekan dinding uterus (ruptura uteri).

3)    Jika perdarahan terjadi setelah melahirkan, curigai robekan dinding uterus,  atonia uteri, robekan jalan lahir, plasenta yang tertinggal.

4.       Nilai ulang keadaan ibu: dalam waktu 20-30 menit setelah pemberian cairan, nilai ulang keadaan ibu tersebut untuk melihat adanya tanda-tanda perbaikan.

5.       Tanda-tanda bahwa kondisi pasien sudah stabil atau ada perbaikan sebagai berikut :

1)       Tekanan darah mulai naik, sistolik mencapai 100 mmHg.

2)       Denyut jantung stabil

3)       Kondisi mental pasien membaik, ekpresi ketakutan berkurang.

4)       Produksi urine bertambah. Diharapkan produksi urine paling sedikit 100 ml/4 jam atau 30 ml/jam.

2 Syok septik

2.1 Jika infeksi dicurigai menjadi penyebab syok :

1.       Ambil sampel secukupnya (darah, urin, pus) untuk kultur mikroba sebelum memulai terapi antibiotika, jika fasilitas memungkinkan.

2.       Penyebab utama syok septik (70% kasus) ialah bakteri gram negatif seperti eskherisia koli, klebsiella pneumoniae, serratia, enterobakter, dan pseudomonas.

3.       Antibiotika harus diberikan apabila diduga atau terdapat infeksi, misalnya pada kasus sepsis, syok septik, cidera intraabdominal, dan perfusi uterus.

Jangan berikan antibiotika melalui mulut pada ibu yang sedang syok

1.    Untuk kebanyakan kasus dipilih antibioika berspekrum luas yang efektif terhadap kuman Gram negaif , Gram posiif, anerobik, dan klamidia. Antibiotika harus diberikan dalam bentuk kombinasi agar diperoleh cakupan yang luas.

2.    Berikan kombinasi antibiotika untuk mengobati infeksi aerob dan anaerob dan teruskan sampai ibu tersebut bebas demam selama 48 jam:

1)       Penisilin G 2 juta unit ATAU ampisilin2 g I.V. setiap 6 jam;

2)       DITAMBAH gentamisin 5 mg/kg berat badan I.V. setiap 24 jam;

3)       DITAMBAH metronidazol 500 mg I.V. setiap 8 jam.

3.    Nilai ulang keadaan ibu tersebut untuk menilai adanya tanda-tanda perbaikan.

2.2 Jika trauma dicurigai sebagai penyebab syok, lakukan persiapan untuk tindakan pembedahan

2.3 Perubahan kondisi sepsis sulit diperkirakan, dalam waktu singkat dapat memburuk.

2.4 Tanda-tanda bahwa kondisi pasien sudah stabil atau ada perbaikan adalah:

1)       Tekanan darah mulai naik, sistolik mencapai 100 mmHg.

2)       Denyut jantung stabil

3)       Kondisi mental pasien membaik, ekpresi ketakutan berkurang.

4)       Produksi urine bertambah. Diharapkan produksi urine paling sedikit 100 ml/4 jam atau 30 ml/jam.

5)        

PENILAIAN ULANG

1.      Nilai ulang respon ibu terhadap pemberian cairan dalam waktu 30 menit untuk menentukan apakah kondisinya membaik. Tanda-tanda perbaikan meliputi :

1)    Nadi yang stabil (90 per menit atau kurang),

2)    Peningkatan tekanan darah (sistolik 100 mmHg atau lebih),

3)    Perbaikan status mental (berkurangnya kebingungan dan kegelisahan),

4)    Meningkatnya jumlah urin (30 ml per jam atau lebih).

2.      Jika kondisi ibu tersebut membaik :

1)    Sesuaikan kecepatan infus menjadi 1 liter dalam 6 jam;

2)    Teruskan penatalaksanaan untuk penyebab syok.

3.      Jika kondisi ibu tersebut tidak membaik, berarti ia membutuhkan penanganan selanjutnya (lihat bagian bawah).

PENATALAKSANAAN LEBIH LANJUT

1)   Teruskan infuse cairan intravena, sesuikan kecepatan infuse menjadi 1 liter dalam waktu 6 jam dan pertahankan oksigen 6-8 liter per menit.

2)   Pantau dengan ketat kondisi ibu.

3)   Lakukan tes laboratorium meliputi hematokrit, golongan darah dan rhesus dan crossmatch. Jika fasilitas memungkinkan, periksa elekrolit serum, kreatinin serum, dan pH darah.

PRINSIP DASAR DALAM MERUJUK KASUS GAWAT DARURAT

Setelah kondisi pasien stabil, penanganan terhadap penyebab syok perdarahan maupun septik harus dilakukan. Jika penyakit yang menjadi dasar penyebab syok septik tidak dapat ditangani ditempat itu, pasien harus dirujuk ke fasilitas yang lebih mampu menangani.

Yang harus diperhatikan

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam merujuk kasus gawat darurat antara lain ialah :

1.      Stabilisasi penderita dengan :

1)    Pemberian oksigen,

2)    Pemberian cairan infuse intravena dan transfusi darah,

3)    Pemberian obat-obatan (antibiotika, analgetika, dan toksoid tetanus),

2.      Transportasi,

3.      Pasien harus didampingi oleh tenaga yang terlatih dan keluarganya,

4.      Ringkasan kasus harus disertakan,

5.      Komunikasi dengan keluarga

PEMBERIAN OBAT

1)      Pemberian intravena (I.V.) dipilih untuk kondisi syok, kondisi gawat darurat yang mungkin membutuhkan tindakan pembedahan segera, setiap infeksi yang serius termasuk sepsis dan syok septic.

2)      Pemberian intramuscular (I.M.) dipilih apabila pemberian I.V. tidak mungkin dilakukan dan apabila obat yang terpilih dapat diberikan menurut cara ini.

3)      Pemberian per oral hanya dapat diberikan pada kasus yang stabil kondisinya dan mampu menelan obat per oral. Jangan memberikan per oral pada kasus syok, pada kasus dengan cidera abdominal, perforasi/ruptura uteri, kehamilan ektopik terganggu, atau kondisi serius lainnya yang memerlukan tindakan bedah segera.

Obat Pengurang Rasa Nyeri

1)      Dalam memilih obat pengurang rasa nyeri yang tepat, harus dipertimbangkan kondisi pasien pada saat  itu, saat dan cara pemberian obat, dan beberapa hal khusus yang harus diperhatikan untuk setiap jenis obat yang dipilih.

2)      Penderita dalam syok atau akan mengalami pembedahan segera, hanya boleh mendapat obat I.V.dan I.M.

3)      Hindarilah sedasi berlebihan, sebab sedasi berlebihan dapat menyembunyikan gejala yang penting  untuk membuat diagnosis.

4)      Setiap narkotika dapat menekan pernapasan yang mungkin fatal, oleh  sebab itu pasien yang mendapat narkotika harus dalam pengamatan yang ketat dan cermat.

5)      Obat antiradang nonsteroid dan aspirin dapat mengganggu pembekuan darah.

6)      Kombinasi obat pengurang rasa nyeri dengan obat penenang seperti diazepam meningkatkan risiko depresi pernapasan.

7)      Obat analgetika yang direkomendasikan adalah:

a.       Morfin 10-15 mg I.M. atau 15 mg I.V.,

b.       Petidin 50-100 mg I.M.,

c.        Parasetamol 500 mg per oral,

d.       Parasetamol dan kodein 30 mg per oral,

e.       Tramadol oral atau I.M. 50 mg atau supositoria 100 mg.

Toksoid Tetanus

1)      Berikan jika ada riwayat abortus berisiko tinggi untuk infeksi tetanus: misalnya sangat kotor, luka tusuk kecil tetapi dalam, sebaiknya diberi booster vaksin tetanus.

2)      Apabila pasien belum mendapat satu seri imunisasi lengkap dalam 5-10 tahun terakhir atau tidak dapat dipastikan status imunisasinya, seharusnya diberi vaksin tetanus dan antitoksin tetanus.

3)      Apabila vaksin dan antitoksin tetanus diberikan pada saat yang sama, harus digunakan semprit yang berbeda dan tempat suntikan yang berbeda pula.

Diuretika

1)      Penggunaan diuretika seperti furosemid hanya boleh diberikan apabila terdapat gagal jantung dan edema paru-paru.

2)      Jika pasien kurang sadar, dower kateter harus dipasang, banyaknya produksi urin per jam harus diukur dan dicatat. Harus diperhatikan keseimbangan penggunaan diuretika dengan banyaknya cairan infus yang masuk.