EFUSI PLEURA

ASUHAN KEPERAWATAN

EFUSI PLEURA

1.      KONSEP DASAR MEDIS

Pengertian.

Efusi pleuran adalah keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga pleura (Sorparman, 1990 : 89).

Efusi pleura adalah cairan dalam rongga pleura, cairan pleura normal menembus perlahan rongga pleura dari garis kapiler plura kapiler pleura parietal dan di serap oleh kapiler pleura viseral dam limfe (M Blsck, 1997 : 1166).

Etiologi.

1)    Hambatan reabsorbsi cairan rongga pleura, akrena adanya bendungan seperti pada decompensasi cordis, penyakit ginjal, tumor mediastinum, syndroma meig (tumor ovarium).

2)     Pembentukan cairan yang berlebihan karena radang (TBC, pneumonia, virus), bronchiectasis, abses amuba subfrenik yang menembus rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena rauma.

1.3.Patofisiologi

Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura veseralis. Cairan dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini di serap kembali oleh kapiler paru dan pleura dan viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura (efusi pleura) terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik, (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan serosis hepatik tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga bert jenisnya rendah.

Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh efek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan menyebabkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya sub febris, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam dan jika perlu torakskopi untuk biopsi pleura.

Pada penangannya, selain di perlukan tuberkulostatik, di perlukan juga istirahat dan kalau perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak nafas dan pendorongan mediastium ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik akan memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya.

1.4.Patogenesis.

Patogenesis terbentuknya cairan pleura terbagi atas tiga bagian :

1.4.1.Non malignancy

Dalam keadaan fisiplogis cairan pleura berkisar antara 10 – 20 cc dan cairan ini bervariasipadas latihan fisik (Yanda 1993).

Sedangkan muller mendapatkan tekanan hidrostetik intra pleura minus 5 cm H₂O. Menurut teori driving pressure adalah sama dengan perbedaan tekanan hidrostatik (tekanan intrapleura dikurangi dengan hidrostetik kapiler dan tekanan ini besarnya 6 cm H₂O). Jadi dasar pembentukan ini adalah tekanan hirostetik lebih besar dari tekanan osmotik.

Pada pleura viseralis dimana perbedaan tekanan osmotik lebih besar dari pada tekanan hidrostatik. Pada pleura viseralis terjadi penghisapan cairan dengan kekuatan penghisapan sama dengan perbedaan tekanan osmotik intra kapiler dan intra pleura. Keseimbangan cairan pleura berdasarkan atas tekanan positif pada pleura parietalis dan negatif pada pressure viseralis, secara teori pembentukan cairan ini dapat di bagi atas :

1)      Eksudat

(1)   Permeabilitas kapiler pleurah bertambah

(2)   Pengalihan cairan limfe rongga pleura terhambat.

2)      Transudat.

(1)   Bendungan sistemik dari arteri pulmonalis

(2)   Hipoproteinemia sistemik dengan merendahnya koloid osmotik plasma.

(3)   Tekanan intra pleura yang negatif.

(4)   Pembesaran transudat intra peritonial melalui sistem limfe.

1.4.2.Pleuritis Eksudat malignant

Pada pluritis eksudative malignant faktor fisiologis ini tidak dapat lagi diperhitungkan oleh mekanisme. Pembentukan cairan memberikan gambaran patologis antara lain :

1)      Erosi pembuluh darah dan pembuluh limfe.

2)      Pleuritis akibat sekunder infeksi dari tumor.

3)      Obstruksi pembuluh darah atau pembuluh limfe.

4)      Implantasi sel tumor pada plasma.

Pembentukan cairan seperti ini menyebabkan dcairan cepat terkumpul dan bertahan. Keadaan ini berlangsung secara masif dan hemoragik.

  

Perbedaan Cairan Eksudat dan ransudat.

	No	Transudat	Eksudat
	1 2 3 4 5	Lebih jernih Mengandung protein kurang dai 39% BJ kurang dari 1,016 Mengandung sel-sel mesofeloid Kadar LDH dalam efusi kurang dari 200	Lebih keruh, warna lebih tua Mengandung protein lebih dari 19 % BJ lebig dari 1,016 Mengandung sel-sel radang (Leukosit, lymfasit dan makrofak) dan kuman-kuman Kadar LDH dalam efusi lebih dari 200

Percobaan Rivalka dengan meneteskan serosa kedalam larutan Rivalka (asam asetat glasiat 1, aquabides ad 100). Bila keadaan kekeruhan berupa awan-awan rivalka (+), sebaiknya cairan diperiksa secara kultur yaitu dengan biopsi pleura apabila penyebab belum diketahui secara pasti.

1.5.Tanda dan gejala.

1.5.1.Sesak nafas

1.5.2.Rasa berat pada dada

1.5.3.Keluhan akan gejala karena penyakit dari karena neoplasma.

1)      Lemah yang progesif

karena neoplasma

2)      Batuk-batu darah pada perokok

Ca bronkus

3)      Demam subfebris.

Pada tuberculosa.

4)      Demam menggigil.

Pada empyema.

5)      Ascites.

Pada arteri hepatis.

1.5.4.   Nyeri pleura (gangguan pada pleura dana rongga pleura)

Nyeri pleura merupakan manifestasi umum dan digolongkan dengan gangguan varietas yang timbul dari pleura parietalis yang mana kaya akan suplai nervus sensori akhir. Nyeri pleura yang indikasi adanya inflamasi pleura (pleuritis) dengan pneumoni infark pulmo yang merupakan sebab lain efusi pleura sering disertai dengan frichon sub pleura yang didapatkan selama auskultasi dada. Nyeri dada pleura dapat membatasi usaha RR normal, yang penting untuk masalah pertukaran gas dan kebersihan jalan nafas jika tindakan untuk membebaskan nyeri masuk dalam pemberian resep analgesik juga bisa dengan kolaborasi dengan dokter untuk menggunakan Blok pada syaraf intercosta.

1.6.Diagnosis.

1.6.1.Pemeriksaan Fisik.

1)      fremitus yang menurun

2)      perkusi yang pekak

3)      suara nafas yang menghilang pada auskultasi.

1.6.2.Foto ronkgen thorax : PA, Lateralis.

1)      Tampak terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan.

2)      Dapat menunjukkan mula terjadinya efusi pleura yakni bila jantung yang membesar, adanya tumor, adanya lesi tulang destruktif.

3)      Pada permulaan didapati menghilangnya sudut costa fremitus.

4)      Bila cairan lebih dari 300 ml akan terlihat  cairan dengan permukan melengkung.

1.6.3.CT (Computer Tomografi).

Adanya perbedaan densitas cairan dengan cairan disekitarnya, adanya efusi pleura.

1.6.4.Thorakosintesis

1)      Dilakukan pada linea axilaris anterior dan posterior pada iga ke 8.

2)      Warna cairan pleura kekuningan (serous / xantho / crhome).

3)   Bila agak kemerahan dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran anurisma aorta.

4)      Bila berwarna kuning ehijauan dan agak purulent menunjukan empyema.

5)      Bila merah tengguli dapat terjadi abses karena amoeba.

6)      Perbedaan cairan eksudat dan transudat.

1.6.5.GDA (gas darah analisa).

Pa CO₂ kadang-kadang meningkat.

Pa O₂ normal atau saturasi O₂ turun.

1.6.6.Biopsi pleura.

Pemeriksaan histologi satu atau beberapa contoh-contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50 – 70 % diagnosis kasus – kasus pluritis tuberculosa dan tumor paru.

1.7.Dignosa banding.

1.7.1.Efusi pleura dengan cairan transudat.

1)      gagal ventrikel kiri.

2)      Serosis.

3)      Nefrotik syndrom.

1.7.2.Efusi pleura dengan cairan eksudat.

1)      Para oneumonia blokeril / viral.

2)      Infark pulmonal.

3)      Mikro bakterium.

1.7.3.Efusi pleuran dengan cairan berdarah, trauma torak, keganasan.

1.7.4.Efusi pleura dengan cairan hilus, trauma torak, lymfoproliferasi.

1.8.Komplikasi.

1)      Pneumothorax

2)      Hemothorax

3)      Infeksi pada dinding dada.

4)      Tumor pada dinding dada.

1.9.Terapi.

1.9.1    Aspirasi cairan pleura / punksi.

Punksi ditujukan pula dengan tujuan melakukan aspirasi atas dasar gangguan fungsi ventrikel paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Punksi pleura dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Komplikasi dari punksi yaitu :

1)      Trauma.

2)      Pemindahan mediastinum

3)      Gangguan keseimbangan cairan PH, elektrolit, anemia dan hipoproteinemia.

1.9.2.Water sailed drainase (WSD).

Telah dilakukan oleh berbagai penyelidikan akan tetapi bila WSD ini di hentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan (Anderson, 1974).

1.9.3.Penggunaan obat-obatan.

1)      Mustargen 0,4 mg / kg BB, dosis 20 – 40 mg dalam 100 cc larutan garam.

2)      Theothepa 20 – 50 mg intra pleura.

3)      Mabrine 250 mg dalam 100 cc aquabides.

4)      Flura ureil metomycine.

2.      KONSEP DASAR ASKEP

Pengkajian.

2.1.1.Biodata : Terjadi pada anak-anak dan usia tua.

2.1.2.Keluhan utama : Sesak nafas.

2.1.3.Riwayat keperawatan

2.1.3.1.Pola aktivitas

1)      Gejala :

(1)   Keletihan, kelelahan, malaise.

(2)   Ketidak mampuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari karena sulit bernafas.

(3)   Dispnea saat istirahat / respon terhadap latihan.

2)      Tanda :

(1) Keletihan, gelisah, insomnia, keletihan umum.

2.1.3.2.Pola nutrisi

1)      Gejala :

(1)   Mual, muntah

(2)   Nafsu makan menurun

2)      Tanda :

(1)   turgor kulit buruk.

(2)   Odem dependent.

2.1.3.3.Pola hygene

1)      Gejala :

(1)   Penurunan kemampuan / peningkatan bantuan dalam aktifitas sehari-hari.

2)      Tanda :

(1)   Kebersihan buruk, bau badan.

2.1.3.4.Pola interaksi sosial.

1)      Gejala :

(1)   Hubungan ketergantungan

(2)   Kurangnya sistem pendukung

(3)   Kegagalan dukungan dari / terhadap pasangan / orang terdekat.

2)      Tanda :

(1)   Ketidak mampuan mempertahankan suasana.

(2)   Keterbatasan mobilitas fisik.

(3)   Kelainan hubungan dengan anggota keluarga lain.

2.1.3.5.Pola Keamanan

1)      Adanya trauma dada.

2)      Radiasi, kemoterapi untuk keganasan.

2.1.4.Pemeriksaan fisik

                        Sirkulasi

1)      Takikardi, disaritmia.

2)      S₃ / S₄ / irama jantung gallop.

3)      Nadi apikal berpindah oleh adanya penyimpangan medial stinal.

4)      Hipertensi / hipotensi.

5)      DVJ, pneumothorax.

6)      Tanda homenan (bunyi rendah sehubungan dengan penyimpangan denyutan jantung, menunjukkan adanya udara mediastinum ).

                        Pernafasan.

1)      Gejala :

(1)   Kesulitan nafas.

(2)   Batuk

(3)   Riwayat bedah dada dan trauma, penyakit paru kronis, infeksi.

(4)   Penyakit menyebar (sarkaides), keganasan.

2)      Tanda :

(1)   Pernafasan, peningkatan frekwensi / takipnea.

(2) Peningkatan kerja nafas, penggunaan obat aksesori pernafasan pada dada, leher, retraksi intercosta, ekspirasi abdominal kuat.

3)      Bunyi nafas : Pekak diatas area yang terdiri dari cairan.

4)      Fremitus menurun (sisi yang terlibat)

5)      Observasi dan palpasi dada : gerakan tidak sama, penurunan pengembangan thorax.

6)      Kulit : Pucat, cyanosis, berkeringat, krepitasi subkutan, odem pada jaringan dengan palpasi.

7)      Mental : Asites, gelisah, bingung dan pingsan.

8)      Penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif / terapi DEEP

                        Pemeriksaan diagnostik

1)      Sinar X dada : Menyatakan akumulasi cairan pada area pleura.

2)      GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang di pengaruhi gengguan mekanik pernafasan dan kemampuan mengkompensasi.

3)      Thorako sintesis : Menyatakan darah / cairan serousngiosa.

4)      Pemberian cairan pleura (-), thorako sintesis

5)      HB : Mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah

                        Prioritas keperawatan

1)      Meningkatkan / mempetahankan ekspansi paru untuk oksigen / ventilasi adekuat.

2)      Meminimalkan / mencegah komplikasi

3)      Menurunkan ketidak nyamanan / nyeri.

4)      Memberikan informasi tentang proses penyakit, program pengobatan dan prognosis.

                        Tujuan pemulangan

1)      Ventilasi / oksigenasi adekuat dipertahankan.

2)      Komplikasi dicegah / teratasi.

3)      Nyeri tak ada / terkontrol.

4)      Proses penyakit / prognosis dan kebutuhan terapi dipahami.

Diagnosa keperawatan

1)  Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi paru, nyeri / ansietas, proses inflamasi dan gangguan muskuloskeletal yang ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman / keasaman pernafasan, penggunaan otot assesoris, PCH, gangguan pengembangan dada, sianosis, dan GDA tak normal.

2)     Penghentian nafas, resiko terhadap berhubungan kurangnya pendidikan pencegahan / keamanan.

3)  Kurangnya penguatan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d kurangnya informasi yang ditandai dengan mengekpresikan masalah dan meminta informasi.

Rencana keperawatan.

                        Diagnosa I

1)      Kriteria evaluasi.

Pasien akan menujukkan pola pernafasan normal dengan GDA normal, bebas sianosis dan hipoksia.

2)      Intervensi :

(1)   Mengidentifikasi faktor pencetus / etiologi.

R/ Pemahaman penyebab kolap paru perlu untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan terapeutik lainnya.

(2)   Evaluasi fungsi pernafasan, catat kecepatan pernafasan, sesak, dispnea keluhan lapar, nafas sianosis, dan perubahan TTV.

R/ Distress pernafasan dan perubahan TTV dapat terjadi akibat setress fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok sampai hipoksia perdarahan.

(3)   Auskultasi bunyi nafas.

R/ Area atelektasis tak ada bunyi nafas dan sebagian area kolaps menunjukkan bunyi nafas menurun, mengetahui perbaikan dari efusi pleura

(4)   Kaji pasien adanya area nyeri tekan bila batuk / nafas dalam.

R/ Sokong terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif atau mengurangi trauma.

(5)   Pertahankan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur.

R/ Meninggikan inspirasi maximal dan meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

(6)   Bila selang dada dipasang, periksa pengontrol penghisapan dengan jumlah hisapan yang besar.

R/ Mempertahankan tekanan negatif inra pleura sesuai dengan yang diberikan.

(7)   Berikan O₂ tambahan.

R/ Menurunkan kerja nafas, menghilangkan sianosis sampai hipoksia.

                        Diagnosa II

1)      Kriteria evaluasi.

(1)   Mengenal kebutuhan / mencari bantuan untuk mencegah komplikasi.

(2)   Pemberian perawatan akan memperbaiki / menghindari dari lingkungan dan bahaya fisik.

2)      Intervensi :

(1)   Kaji dengan pasien tujuan / fungsi unit drainase dada, catat gambaran keamanan.

R/ Informasi tentang bagaimana sistem bekerja memberikan keyakinan, menurunkan ansietas pasien.

(2)   Pasang kateter thorax kedinding dada dan berikan panjang selang ekstra sebelum memindahkan mengubah posisi pasien.

R/ Mencegah terlepasnya kateter dada atau terlihat selang dan menurunkan nyeri sehuibungan dengan penarikan atau menggerakkan selang.

(3)   Berikan bantalan pada salah satu sisi dengan kasa atau plester.

R/ Melindungi iritasi atau tekanan pada kulit

(4)   Awasi sisi lubang pemasangan selang catat kondisi kulit adanya / karakteristik drainase dari sekitar.

R/ Memberikan pengenalan dini dan mengobati adanya erosi atau infeksi kulit.

(5)   Anjurkan pasien untuk menghindari berbaring / menarik selang.

                        Diagnosa III

1)      Kriteria evaluasi

(1)   Menyatakan pemahaman penyebab masalah (bila tahu).

(2)   Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.

2)      Intervensi :

(1)   Kaji patologi masalah individu.

R/ Informasi menurunkan perasaan takut karena ketidak tahuan.

(2)   Identifikasi kemungkinan kambuh / komplikasi jangka panjang.

R/ Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.

(3)   Kaji ulang praktik kesehatan dan latihan.

R/ Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan mencegah kekambuhan.

DAFTAR PUSTAKA 

Dale Beng, ND (2000), Ilmu Penyakit Dalam, Hipokrates, jakarta.

Doengoes E, Marilyn (2000), Rencana asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC. Jakarta.

Joyce M, Blavk (1997), Medical Surgical Nursing, Fifth Edition, WB Saunders Company, Philadelpia.

Purnawan Junaidi (1982), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 2, Penerbit Media Aeskulapius, FKUI, Jakarta.

Riyawan.com | Kumpulan Artikel Keperawatan Farmasi

Tabrani Rab (1986), Prinsip Gawat Paru< EGC, Jakarta.